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第八章  生命体征的观察与护理

生命体征（vital sings):是体温（temperature）、脉搏（pules）、呼吸（respiration）、血压（blood pressure）的总称。

临床意义：

第一节   体温的观察与护理

人体的温度分为体核温度、体壳温度。

体核温度：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且相对稳定。

体壳温度：指身体表层的温度，相对于体核温度较低且易受外界环境影响。

一、正常体温及其生理性变化

（—）体温的产生及生理调节

1、体温的产生

人体不断进行着糖、脂肪、蛋白质的物质代谢，这三大营养物质通过氧化分解产生的能量，50％左右变为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外，正常情况下，通过体温调节，人体的产热与散热的速度保持一致，所以人体有恒定的体温。

2．热的产生与散失

①人体以化学方式产热。产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。②人体以物理方式散热。主要散热途径：皮肤、呼吸、排泄。散热方式主要有四种：辐射、传导、对流、蒸发。

3．体温的调节

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1理性体温调节：下丘脑体温调节中枢，前部为散热中枢，后部为产热中枢。通过血管的舒缩、出汗、呼吸、新陈代谢、骨骼肌活动等实现。

2行为性体温调节：根据环境温度与个人对冷热的感觉来进行调节，通过调整身体姿势和行为来达到。

（二）正常体温及生理变化

1、正常体温：

1体温以摄氏温度（℃）和华氏温度（°F）来表示，℃与°F的换算公式为：

℃＝（°F－32）×5／9         °F＝℃×9／5＋32

2正常平均值：

腋温36.5 ℃ （98.1°F） 口温37℃ （98.6°F） 肛温37.5 ℃ （99.5°F）

正常情况下，个体的体温比平均温度增减0.3～0.6℃。

1、生理变化：一般不超过0.5—1.0℃，

1昼夜差异2年龄差异：婴幼儿>成年人> 老年人3性别差异：女性>男性4环境温度5活动6进食7药物

二、异常体温的观察与护理

（－）体温过高

1、定义：体温过高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围。

2、发热原因：

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1感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、寄生虫等感染引起的发热。

2非感染性发热：无菌性坏死性物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发热。如外科术后的吸收热。

3、临床分度    以口腔温度为例

低热：37.5～37.9℃  （99.5～100.2°F）        

中等热：38.0～38.9℃（100.4～102.0°F）

高热：39.0～40.9℃ （102.2～105.6°F）        

超高热：41℃（105.8°F）及以上

人体最高的耐受热约为40．6～41．4℃（105～106°F），高达43℃（109．4°F）则很少存活。直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4小时常导致休克及严重并发症。

4、临床分期：

1体温上升期

特点：产热大于散热，体温升高。

主要表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴寒战。

护理特点：保暖为主

2高热持续期

特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡。

主要表现：热性面容（皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快）；心率增快；头痛、头晕、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少。

护理特点：采取物理或化学降温法。

3体温下降期

特点：散热大于产热，体温恢复至正常。

主要表现：大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象（血压下降、脉搏细速）。

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护理特点：补充水分、电解质

5、发热的型态：

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型（fever type）。

1稽留热（continuOus fever）：体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃，多见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等。

2弛张热（remittent fever）：体温持续高于正常，24小时波动在1℃以上，多见于败血症、风湿热等。

3间歇热（intermittcnt fever）：24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常或正常以下，有时还可能间隔数日不发热，多见于疟疾、成人肺结核等。

4不规则热（irregular fever）：发热无规律，持续时间不定，多见于流行性感冒、癌性发热等。

6、发热护理

①收集患者一般资料：评估发热的原因，排除影响体温的生理因素。②给予降温措施③做好饮食调养：给予营养丰富易消化的清淡流质、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素且能促进食欲，少量多餐。增加水分摄人，每日2500～3 000ml，必要时按医嘱静脉补充液体。④保持清洁和舒适：做好皮肤护理、口腔护理⑤密切观察病情变化：测体温每6小时1次，高热者每4小时1次，绘制于体温单上。观察其热型、呼吸、血压的变化及降温效果。记录液体出入量。⑥做好安全护理：注意防止坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定患者。⑦做好心理护理：护士应经常巡视患者，耐心解答患者提出的问题，作好心理护理。尤其对于长期发热的患者，护士一定要注意其心理反应。

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8对病人及家属做健康宣教。

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（二）体温过低

1、定义：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围，称为体温过低。当体温低于35℃时，称为体温不升。

2、临床分度

轻度：32～35℃（89.6～95.0°F）

中度：30～32℃（86.0～89.6°F）           

重度：30℃（86.0°F）瞳孔散大，对光反射消失

致死温度：23～25℃（73.4～77.0°F）

3、临床过程 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。                 

4、护理  ①收集资料。了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。②去除病因，给予保暖措施。提供合适的环境温度，以24℃左右为宜；新生儿置温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。摩擦身体表面可以增加皮肤内的热量。③密切观察病情。监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。如是治疗性体温过低，要观察、预防冻伤。④心理护理：多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做心理护理，同时加强健康教育。

三、体温的测量（见实验课教案）

（－）体温计的种类与构造（二）体温计的消毒与检查

（三）测体温的方法（见实验课教案）

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第二节  脉搏的评估与护理

脉搏（pulse）  在每一个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的波动，称为动脉脉搏。

一、正常脉搏的生理变化

（一）脉搏的形成

心脏的收缩和舒张引发了动脉血管壁，动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏 、搏动形成动脉脉搏。 

（二）正常脉搏及其生理变动

1、脉率   

   每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分。

正常情况下，脉率和心率是一致的。

2、脉律 ：指脉搏的节律性，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等。

3、脉搏的强弱 ：脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关。

4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。

二、异常脉搏的观察和护理

（一）脉率异常

1、心动过速

   成人脉率每分钟超过100次，又称速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。

2、心动过缓

   成人脉率 每分钟少于60次，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。

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(二) 节律异常

1、间歇脉

 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。

2、脉搏短绌

   在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

（三）强弱异常

1、洪脉：脉搏强而大。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。2、细脉：脉搏弱而小，扪之如细丝。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 3、交替脉：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。 4、奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心

包积液和缩窄性心包炎。 

（四）动脉壁异常

（五）脉搏异常的护理

1、监测脉搏  观察有无频率、节律、强弱及动脉比异常。2、心理护理3、治疗与观察4、健康教育

三、脉搏的测量（见实验课教案）

小结：

本节要求同学们掌握有关生命体征的医学术语、测量、记录生命体征的方法、体温过高与过低的护理措施，熟悉正常生命体征及其生理波动、生命体征的评估，了解体温的形成、产热与散热、体温调节、脉搏形成。

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小结5分钟