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第八章 生命体征的观察与护理

第三节  血压的观察与护理

心脏收缩和舒张时，流动着的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压（b1ood pressure）。我们平常所说的血压一般指动脉血压，以kPa或mmHg为单位。

1kPa＝7.5mmHg，1mmHg＝0.133kPa。

当左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压（systolic pressure）。当心室舒张时，血液对血管璧所产生的最低压力称为舒张压（diastolic pressure）。收缩压与舒张压之间的差距称为脉压（pulse pressure）。

舒张压+1／3脉压=平均动脉压（mean arterial pressure）。

一、正常血压及其生理性变化

（一）血压形成机制 在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的两项基本因素。

（二）决定血压的因素

心输出量、外周阻力、循环血容量、血液的粘滞度、动脉壁的弹性 。

（三）正常血压及生理变化

1．正常血压    安静状态下，90mmHg≤收缩压≤139mmHg，60mmHg≤舒张压≤89mmHg，脉压为30～40mmHg。

2．生理变化

1年龄：儿童血压的计算公式为：收缩压=80＋年龄×2，舒张压＝收缩压×2／3。2性别3昼夜节律：血压常在

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清晨最低，白天逐渐升高，到午后或黄昏最高。4运动：运动时，心输出量增加，血压增高。5环境：外界气温高则血管扩张，血压下降；外界气温低则血管收缩，血压升高。6体型：肥胖以及体重过重的人血压较高。7体位：卧位血压＜坐位血压＜立位血压。8情绪：情绪激动、紧张、恐惧等可使交感神经兴奋，血管收缩，血压升高。9个体差异：约有1／4的健康人两上肢的血压可不相等，右侧＞左侧10～20mmHg，下肢＞上肢20～40mmHg。10其他：吸烟、饮酒、药物都对血压有一定影响。

二、异常血压的观察与护理

（—）异常血压的观察

1．高血压（hypertension）未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

2．低血压（hypotcnsion）一般认为血压低于80/50mmHg且有明显的血容量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。常见于休克、大出血等患者。

3．脉压异常。脉压增大多见于主动脉瓣关闭不令、主动脉硬化等；脉压减小多见于心包积液、缩窄性心包炎等。

（二）异常血压的护理

1．密切监测血压 定时间、定部位、定体位、定血压计。

2．观察病情变化情况。

3．注意休息与限制活动。

4．保持环境安静、舒适，温湿度适宜。

5．保持情绪稳定。

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6．给予易消化、低盐、低脂、低胆固醇、高维生素，富含纤维素饮食，避免辛辣刺激食物。

7．进行健康教育。

三、血压的测量（见实验课教案）

课间休息

第四节  呼吸的观察与护理

     呼吸（respiration）机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种集体与环境之间警醒气体交换的过程。

一、正常呼吸的生理变化

1、外呼吸   也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两过程。

2、气体运输  通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。

3、内呼吸   也称组织呼吸。即组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。

（一）呼吸运动的调节

1、呼吸中枢

2、呼吸的反射性调节

3、呼吸的化学性调节

（二）正常呼吸及其生理变化

1、正常呼吸

正常成人安静状态下呼吸频率为16～18次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为１:４。

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2、生理变化

 二、异常呼吸的观察和护理

（一）异常呼吸的观察

（一）频率异常

（1）呼吸过速：呼吸频率超过24次／分称为呼吸增快，也称气促。（2）呼吸过缓：呼吸频率低于12次／分，称为呼吸减慢。

（二）深度异常

1、深度呼吸    又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。2、浅快呼吸    是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。

（三）节律异常

1、潮式呼吸

又称陈－施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，又开始重复以上的周期性变化。

1、间断呼吸

又称毕奥（Biot's）呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。

（四）声音异常

1、蝉鸣样呼吸    表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，常见于喉头水肿、喉头异物等。  2、鼾声呼吸    表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷病人。

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（五）形态异常

1、胸式呼吸减弱

2、腹式呼吸减弱

（六）呼吸困难

①吸气性呼吸困难

其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。

 常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。  

②呼气性呼吸困难

特点是呼气费力，呼气时间延长。

常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿

③混合性呼吸困难

特点是呼气和吸气均很费劲，呼吸频率增加

常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。

三、呼吸的测量（见实验课教案）

四、维持呼吸功能的护理技术

（一）有效咳嗽  协助患者进行有效咳嗽的步骤为：患者取坐位或半坐位，屈膝，利用双手或枕头支托患者的胸、腹部（尤其对于有伤口的患者，应将双手压在伤口的两侧），患者深吸气后屏气3秒钟，然后患者的胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。

（二）叩击与震颤 叩击（percussion）是指将手固定成背隆掌空状，叩打胸背部，借助震动使分泌物松脱。叩打应从外向内，自下而上，以患者不感到疼痛为限。

实验课讲授

引入下节课

5分钟时间

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震颤（tremble）是将手平放抵住患者的胸壁，操作者肩膀与前臂做均匀的收缩与放松的动作。

（三）体位引流（postural drainage）   

是将患者置于特殊的体位，借重力使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管而咳出痰液的方法。

（四）吸痰（aspiration of sputum）    

是利用机械吸引的方法，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种治疗手段。

目前各大医院均设中心负压吸引装置，吸引管道连接到各病床单位，使用时只要接上吸痰导管，打开开关即可，十分方便。

方法见实验课教案

五、吸氧法

临床上以供给患者氧气，通过提高吸入气中氧分压的方法，提高动脉血氧分压（PaOz）和氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2）2），纠正由各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，以维持机体生命活动。这种治疗方法称为氧气疗法（Oxygenic thcrapy）。

1．缺氧的分类和氧疗的作用

1、低张性缺氧：由于吸人气体中氧分压过低；肺泡通气不足气体弥散障碍；静脉血分流入动脉而引起的缺氧。常见于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。氧疗效果最好。

2、血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧。常见于严重贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。

10分钟

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3循环性缺氧：由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引起的缺氧。常见于心力衰竭、休克、动脉痉挛等。对此型缺氧应加强病因治疗，给予高浓度的氧吸人。

4组织性缺氧：由于组织细胞不能充分利用氧而导致用氧障碍性的缺氧。常见于氰化物中毒。此型缺氧可通过氧疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度，氧向组织的弥散增加，但疗效有限。

2．氧疗的指针 是否给予氧疗主要依据血气分析的结果和患者的临床表现。PaO₂是反映缺氧的敏感指标，是决定是否给氧的重要依据。

PaO₂的正常值为80～100mmHg。

PaO₂＞50mmHg，SaO₂＞80％时，属轻度低氧血症，如果无紫绀，一般不需氧疗；

PaO₂在30～50mmHg、SaO₂在60％～80％时，属中度低氧血症，患者有紫绀、呼吸困难等表现，需氧疗。

PaO₂＜30mmHg、SaO₂＜60％时，属重度低氧血症，患者有显著

紫绀、呼吸极度困难，是氧疗的绝对适应证。

3．氧疗的种类 PaCO₂是评价通气状态的指标，是决定以何种方式给氧的重要依据。临床上根据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中等浓度、高浓度、高压四类。

氧浓度和氧流量的关系为：    吸氧浓度（％）＝21＋4×氧流量（L／min）

1低浓度氧疗：又称控制性氧疗，吸氧浓度低于40％。应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭。

2中等浓度氧疗：吸氧浓度为40％～60％。主要用于有明显

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通气／灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗塞、休克等。

3高浓度氧疗：吸氧浓度在60％以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。

4高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2～3kg／cm²的压力给予100％的氧吸入。主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。

小结：

本节要求同学们掌握有关生命体征的医学术语、测量、记录生命体征的方法、血压的测量、鼻导管给氧法、吸痰法、气管切开的护理，熟悉正常生命体征及其生理波动、生命体征的评估、缺氧分类和氧气疗法的适应症、缺氧程度的判断、氧疗评价、促进呼吸功能的护理措施，了解血压的形成、影响血压的因素、呼吸的过程及呼吸调节