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第十七章   医疗与护理文件的记录

医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料之一。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分有护士负责书写。

第一节 概述

一、医疗与护理文件记录的重要意义

（一）沟通信息

（二）提供教学与科研资料

（三）提供评价依据：病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。

（四）提供法律依据

二、医疗与护理文件记录的原则
病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。医学术语应用确切。

1.        内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。

2.        使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

3.        各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，  需要

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修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。

4.        应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。

5.        眉栏、页码要完整，记录者签全名。

6.        实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。

7.        如：刘凡／陈彬彬。

8.      具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历

9.      上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。

10.  病案分别使用红、蓝钢笔书写。

三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

(一) 医疗与护理文件的保管

（二）病案的排列顺序

1、住院病案的排列顺序：

  体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。

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2、出院病安的排列顺序：

  住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、医嘱单（长期、临时）、体温单。

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第二节 医疗与护理文件的书写

一、体温单    体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料

基本要求

1.        体温单为表格式，以护士填写为主。

一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

2.        用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写。

（一）眉栏填写

（二）   40℃—42℃之间的记录

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：

（四）底栏记录：

二、医嘱单

三、医嘱：医师在医疗活动中下达的指令。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。

（一）医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查及治疗、术前准备和医生护士签名。

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（二）医嘱的种类

1.长期医嘱：有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。如一级护理、饮食、药物治疗等。

 2.临时医嘱：有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。阿托品0.5mg H st

 3.备用医嘱

Ø      长期备用医嘱（prn）:有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效。如：杜冷丁50mg im q6h prn

 临时备用医嘱（sos）:仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,只执行一次，过期未执行则失效。如：地西泮 5mg sos   

（三）医嘱的处理方法（难点）

1、处理原则

õ     医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上，由执行护士核对并签全名。

õ     先处理临时医嘱在处理长期医嘱。

õ     先急后缓。

õ     执行者需在医嘱单上签全名。

2、处理方法

（1）.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间。

{       护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在医嘱单上注明执行时间并签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医生由医生停止医嘱。

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{     在同一时间内有数条医嘱均由同一个护士处理的，签名只需在第一条和最后一条采取封头封尾签名。

（2）、临时医嘱  写在临时医嘱栏内，护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，核对后必需在护士签名拦内签全名。

（3）备用医嘱处理：

 1）长期备用医嘱   写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶50mg  im  q.6h  prn,护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考。

2）临时备用医嘱    写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮5mg   p.o   sos., 过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字。

（4）停止医嘱处理:

     医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士把相应的治疗单、注射卡、药 卡、饮食卡上的有关项目注 销，后在医嘱单上注明停止日期和时间，在执行栏内签全名。

（5）重整医嘱处理   

1）当长期医嘱栏写满或调整项目较多时要重整医嘱。

在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”、再将红线以上有效的长期医嘱、按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者姓名。若上一页最后一行写满，需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行可不写医嘱，但需注明“空格”2）当病人手术、分娩、转科后、也

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需重整医嘱。但红线下需写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、红线以上的医嘱自行停止。

3、注意事项

    1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口头医嘱。

2.每班.每日核对,每周总查对并在查对登记本上签全名。

    3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。

    4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。

5.医嘱不得随意粘贴、涂改。

小结：

    本节要求掌握记录的原则、体温单、医嘱单、病室报告的书写，熟悉护理观察记录单及护理病历的书写、医疗和护理文件的管理，了解记录的意义

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